المطارات. اتخذت NAV خطوات لتجنب “الأخطاء التي تسببت” في الحوادث

تقول NAV Portugal أنها تبنت “مجموعة من الإجراءات الداخلية” “للتخفيف قدر الإمكان من مخاطر تكرار الأخطاء التي تسببت” في حوادث مطاري بورتو وبونتا ديلجادا.

في رد أرسل إلى لوسا ، قالت NAV إنه “في أعقاب الحوادث التي وقعت والتي قيد التحقيق” من قبل مكتب الوقاية والتحقيق في حوادث الطائرات والسكك الحديدية (GPIAAF) ، “حتى قبل الإخطار بمشروع التقرير النهائي للتناقض. ، اتخذت مجموعة من الإجراءات الداخلية للتخفيف قدر الإمكان من مخاطر تكرار الأخطاء التي تسببت في الحوادث.

في التقرير النهائي للتحقيق ، الذي صدر اليوم والذي تمكنت لوسا من الوصول إليه ، خلص GPIAAF إلى وجود إخفاقات خطيرة في مراقبة الحركة الجوية في المطارين ، مما سمح بالإقلاع والهبوط عندما كانت لا تزال هناك مركبات لإجراء التفتيش أو الصيانة المدرج.

وقعت الحادثة الأولى في ليلة 27 أبريل 2021 في مطار بورتو ، والتي شملت طائرة شحن من طراز بوينج 737-400 تشغلها شركة ASL Airlines بلجيكا ، ووقعت الأخرى في مطار بونتا ديلجادا في 13 مايو من هذا العام ، مع TAP A321.

يقول NAV ، مزود خدمة الملاحة الجوية ، إنه “تم اعتماد إجراءات تشغيلية جديدة ، مما يعزز التنبيهات عندما تكون منطقة مناورة المدرج مشغولة بأي عقبة” و “حصلت على معدات وأنظمة تكنولوجية موثوقة مستقلة عن التدخل البشري للكشف عن العوائق على المدرج. المدرج.

وذكرت الشركة أنه تم “مراجعة إجراءات التعقيم في غرف التحكم وإزالة أي أشياء يمكن أن تتعارض مع نشاط مراقب الحركة الجوية.

بالإضافة إلى ذلك ، أضافت ، أنها قامت “بتغيير تنظيمي لمزيد من الدقة في سجلات الحضور” واكتسبت “معدات التحكم في الوصول البيومترية ، مما يضمن فعالية أوقات الخدمة.

“تكرر NAV Portugal التزامها بالسلامة التشغيلية للطيران ، وتضمن أن تقلع آلاف الرحلات الجوية وتحلق فوقها وتهبط في المجال الجوي الوطني كل يوم ، مع الثقة الكاملة في المهمة التي تؤديها خدمات الحركة الجوية” ، كما جاء في الكتاب المكتوب. الرد الذي أرسلته الشركة إلى لوسا.

وجد التحقيق في GPIAAF في الحادثتين “أن الحواجز التي نفذتها المنظمة للتغلب على إخفاقات المشغلين في هذا النوع من المواقف ، لا سيما على مستوى الإجراءات التشغيلية لتحديد المدرج المشغول ، كانت غير موثوقة ، وفي كل حالة تم تجنب الحادث إلا في ظروف استثنائية.

حدد المحققون ، على وجه الخصوص ، “أوجه القصور في إدارة شؤون الموظفين والمناوبة التي خلقت ظروفًا تنظيمية كامنة ساهمت في الأحداث.

وتشدد الهيئة على أن “أوجه القصور هذه كانت واضحة من خلال عدم كفاية الامتثال للمتطلبات التنظيمية والثغرات في القيادة وثقافة السلامة التشغيلية في القطاعات المعنية من المنظمة ، لا سيما فيما يتعلق بالمراقبة الداخلية ومراقبة العمليات”.

وخلصت GPIAAF أيضًا إلى أن هناك “ممارسة منهجية” للتلاعب بسجلات وجود وحدات تحكم في برج المطارين ، بالإضافة إلى “ترتيبات ملائمة للمشاركين” ، بما في ذلك “المشرفون ورئيس البرج”. .

تشير هذه الهيئة العامة أيضًا إلى وجود “ثقافة صومعة” – موظفون يعملون في عزلة ولا يتواصلون لتحقيق هدف مشترك – في قيادة أبراج المراقبة والهيئات الخاصة بهم.

كما أصدر المكتب الذي يحقق في الحوادث الجوية عشر توصيات تتعلق بالسلامة: خمس إلى NAV ، وثلاث إلى الهيئة الوطنية للطيران المدني (ANAC) ، وهي الجهة المنظمة للقطاع ، واثنتان إلى ANA Aeroportos de Portugal.

“خمس توصيات للسلامة إلى NAV Portugal ، تغطي جوانب تنفيذ أنظمة موثوقة للكشف عن توغل المدارج بغض النظر عن الإجراءات البشرية ، ومراجعة سياسات الإشراف الفعال على وحدات التحكم وصلاحيات المشغلين ، ومراجعة مكونات نظام إدارة السلامة وتنفيذ مفهوم التعقيم. غرفة التحكم “، يشرح GPIAAF.